Tarif INA-CBGs Murah Bisa Jadi Faktor Pemicu Fraud Klaim Rumah Sakit

TARIF paket Indonesian-Case Based Groups (INA-CBGs) yang rendah dan kenaikannya yang lambat disebut menjadi salah satu faktor terjadinya fraud atau kecurangan terkait klaim rumah sakit dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Sebagai informasi, tarif INA-CBGs merupakan besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Hal itu meliputi seluruh sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun nonmedis.

Koordinator Advokasi BPJS Watch, Timboel Siregar menjelaskan, salah satu alasan klasik yang disampaikan manajemen rumah sakit terkait fraud adalah harga keekonomian INA CBGs yang ada belum masuk harga keekonomian mereka.

Baca juga : DPR Desak BPJS Kesehatan Awasi RS terkait Klaim Fiktif

Timboel mengilustrasikan, misalnya tarif INA CBGs untuk demam berdarah seharga Rp10 juta per pasien. Ketika rumah sakit berhasil menangani pasien sampai sembuh dengan biaya Rp7 juta, rumah sakit tetap akan menerima harga INA CBGs dari demam berdarah Rp10 juta.

Namun jika biaya perawatan si pasien lebih dari tarif INA CBGs, maka itu menjadi tanggungan rumah sakit. Di situlah, kata Timboel, sering terjadi fraud.

“Itu kan readmisi (salah satu jenis fraud). Ada pasien dirawat, hitungannya sudah lebih dari (tarif) INA CBGs, biasanya disuruh pulang terus masuk lagi,” ujar Timboel kepada Media Indonesia, Minggu (4/8).

Baca juga : BPJS Watch Sebut Fraud Terus Terjadi dan Disebabkan Banyak Hal

INA CBGs sendiri terakhir naik pada Januari 2023 sebesar 9,5% melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

“Kapitasi juga naik sekitar 12%. Hanya memang harus kita jelaskan juga bahwa pemerintah (sebelum Permenkes 3 2023) sudah hampir 6 tahun lebih tidak menaikkan INA CBGs, gak menaikkan kapitasi,” kata Timboel.

Sementara, katanya, rumah sakit selalu berhadapan dengan inflasi setiap tahun. “Harga obat, alat kesehatan, upah dokter, upah minum karyawan, kan naik. Artinya rumah sakit punya kewajiban setiap tahun (pengeluaran) naik. Sementara pendapatan mereka, yakni INA CBGs, gak naik-naik,” ujarnya.

Baca juga : BPJS Watch: Jangan Buru-Buru Terapkan KRIS

Karena itulah banyak rumah sakit yang mengakali situasi tersebut dengan kecurangan klaim atau pemalsuan diagnosis.

Timboel mengimbau pemerintah untuk displin dalam peninjauan tarif INA CDGs maupun iuran peserta.

“Di regulasi kan diatur bahwa tarif iuran dari peserta paling lama 2 tahun harus ditinjau, paling tidak untuk PBI. Ini tidak dilakukan dengan disiplin, terakhir 2020 (kenaikan iuran peserta). Katanya mau naik 2025. Sementara sumber pembiayaan INA CBGs itu dari iuran,” papar Timboel.

Baca juga : BPJS Watch: Peserta JKN yang Menunggak dan Nonaktif Harus Dapat Perhatian Khusus

“Iurannya terakhir naik 2020, ini juga yang akhirnya (INA CBGs) naik 2023. Belum tentu 2025 naik lagi tarif INA CBGs,” imbuhnya.

Sebelumnya pada akhir Juli lalu, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menemukan kasus dugaan kecurangan atau fraud terkait klaim fiktif (phantom billing) dan manipulasi diagnosis atas klaim program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di 3 rumah sakit swasta di Sumatera Utara dan Jawa Tengah.

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan, tim pencegahan dan penanganan kecurangan atau fraud menemukan klaim fiktif (phantom billing) pada layanan fisioterapi dan manipulasi diagnosis atas operasi katarak di 3 rumah sakit swasta tersebut.

“Kasus klaim yang dilakukan 3 rumah sakit ini sebanyak 4.341 kasus pada layanan fisioterapi, tetapi hanya 1.071 kasus yang memiliki catatan rekam medis sehingga kasus yang diduga fiktif sebanyak 3.269 kasus. Sedangkan pada manipulasi diagnosis atas operasi katarak di 3 rumah sakit dengan sampel sebanyak 39 pasien, tetapi hanya 14 pasien yang sesuai diagnosis,” kata Pahala.

Di tiga rumah sakit swasta tersebut, kasus phantom billing atau diduga klaim fiktif atas layanan fisioterapi sebanyak 75% dari total kasus atau senilai dengan Rp501,27 juta. (H-2)