OJK Atur Masa Tunggu Asuransi Kesehatan, Nasabah Diminta Memahami Ketentuan Klaim

PEMERINTAH melalui Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menetapkan aturan baru terkait masa tunggu (waiting period) dalam asuransi kesehatan guna memperkuat perlindungan nasabah sekaligus menjaga keberlanjutan industri. Ketentuan ini tertuang dalam Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

Dalam aturan tersebut, OJK menetapkan batas maksimal masa tunggu untuk manfaat umum selama 30 hari kalender sejak polis aktif, kecuali untuk kasus kecelakaan. Artinya, nasabah baru belum dapat mengajukan klaim manfaat umum dalam 30 hari pertama sejak perlindungan berlaku.

Selain itu, masa tunggu untuk penyakit kritis, kronis, atau kondisi khusus dipersingkat dari sebelumnya hingga 12 bulan menjadi maksimal enam bulan. Ketentuan ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan pada umumnya, dengan pengecualian pada produk tertentu seperti asuransi tambahan kesehatan berbasis PAYDI.

Baca juga : Pinjaman Daring Tumbuh 25,52% Kualitas Kredit Jadi Kunci

Kebijakan ini diambil di tengah meningkatnya biaya layanan kesehatan dan tingginya risiko penyakit, baik menular maupun tidak menular, yang mendorong kebutuhan masyarakat terhadap perlindungan finansial melalui asuransi kesehatan.

MEMBERIKAN KEJELASAN
Chief Health Officer Prudential Indonesia, Yosie William Iroth, menyambut baik kebijakan tersebut. Ia menilai aturan baru memberikan kejelasan sekaligus standar bagi industri dalam merancang produk yang lebih sesuai kebutuhan masyarakat.

“Peraturan tersebut akan memastikan keseimbangan manfaat bagi nasabah dan mendukung penguatan ekosistem asuransi kesehatan. Adanya kejelasan dan standardisasi masa tunggu memberikan landasan yang lebih kuat bagi industri,” ujar Yosie.

Baca juga : Konflik AS–Iran Berpotensi Tekan Permintaan Kredit, OJK Siaga Jaga Stabilitas

Menurut dia, masa tunggu merupakan mekanisme penting dalam pengelolaan risiko oleh perusahaan asuransi. Melalui periode ini, perusahaan dapat memastikan proses seleksi risiko berjalan optimal, sehingga premi yang ditetapkan tetap wajar dan berkelanjutan.

“Masa tunggu juga membantu memastikan asuransi digunakan sebagai perlindungan yang direncanakan sejak awal, bukan untuk kebutuhan mendesak yang sudah terjadi sebelumnya,” katanya.

Yosie menambahkan, kebijakan ini juga bertujuan menjaga sistem asuransi tetap adil serta meminimalkan potensi penyalahgunaan atau fraud yang dapat merugikan seluruh peserta.

PEMAHAMAN MENYELURUH
Seiring penerapan aturan baru tersebut, nasabah diminta untuk memahami secara menyeluruh ketentuan masa tunggu agar tidak terjadi kesalahpahaman saat mengajukan klaim.

Pertama, nasabah perlu memahami isi polis sejak awal, khususnya terkait manfaat yang memiliki masa tunggu dan durasinya. Hal ini penting karena masa tunggu dihitung sejak tanggal efektif polis, bukan sejak pembayaran premi pertama pada beberapa produk tertentu.

“Memahami tanggal efektif polis akan membantu nasabah membangun ekspektasi yang realistis terhadap manfaat yang dapat digunakan,” ujar Yosie.

Kedua, nasabah diminta disiplin dalam membayar premi sesuai jadwal. Pembayaran yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan polis menjadi tidak aktif (lapsed), sehingga perlindungan terhenti dan berpotensi mengulang masa tunggu saat polis diaktifkan kembali.

Ia menegaskan pentingnya menjaga ketersediaan dana, terutama bagi nasabah yang menggunakan sistem autodebit, guna menghindari kegagalan pembayaran premi.

Ketiga, nasabah disarankan mengelola dokumen medis secara rapi. Kelengkapan dokumen akan mempercepat proses klaim dan meminimalkan permintaan tambahan dari pihak asuransi.

Selain itu, pembaruan data pribadi dan pemantauan status polis secara berkala juga dinilai penting untuk memastikan tidak ada kendala administratif yang dapat memengaruhi perlindungan.

Keempat, nasabah didorong melakukan perencanaan perlindungan secara proaktif. Evaluasi manfaat asuransi perlu dilakukan secara berkala untuk menyesuaikan dengan kondisi kesehatan, gaya hidup, serta rencana keuangan di masa depan. “Nasabah dapat berdiskusi dengan agen atau layanan pelanggan mengenai opsi perlindungan tambahan yang mungkin dibutuhkan,” kata Yosie.

MEMBANTU NASABAH
Ia menambahkan, pemahaman yang baik terhadap masa tunggu dapat membantu nasabah merasa lebih tenang dalam menjalani masa awal perlindungan.

“Asuransi merupakan perlindungan jangka panjang yang dirancang untuk mendampingi nasabah dalam berbagai tahap kehidupan. Dengan perencanaan yang tepat, masa tunggu dapat dipahami sebagai bagian dari proses membangun kesiapan finansial,” ujarnya.

Di sisi lain, OJK menilai penguatan aturan masa tunggu merupakan bagian dari upaya menciptakan industri asuransi kesehatan yang lebih transparan, akuntabel, dan berorientasi pada perlindungan konsumen.

Dengan adanya standar yang lebih jelas, diharapkan tidak terjadi perbedaan signifikan antarproduk dalam hal masa tunggu, sehingga memudahkan masyarakat dalam memahami manfaat yang ditawarkan.

Langkah ini juga diharapkan dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap industri asuransi, yang selama ini masih menghadapi tantangan literasi dan pemahaman produk.

Penerapan aturan masa tunggu yang lebih singkat untuk penyakit kritis dan kronis dinilai sebagai bentuk keberpihakan kepada nasabah, tanpa mengabaikan prinsip kehati-hatian dalam pengelolaan risiko.

MENYESUAIKAN PRODUK
Ke depan, perusahaan asuransi diharapkan terus menyesuaikan produk dan layanan agar sejalan dengan regulasi serta kebutuhan masyarakat yang terus berkembang.

Sementara itu, nasabah diimbau tidak hanya fokus pada manfaat jangka pendek, tetapi juga memahami keseluruhan mekanisme perlindungan, termasuk masa tunggu, agar dapat memanfaatkan asuransi secara optimal.

Dengan pemahaman yang lebih baik, masa tunggu tidak lagi dipandang sebagai hambatan, melainkan bagian dari sistem yang menjaga keseimbangan antara risiko dan manfaat bagi seluruh peserta asuransi. (E-2)